中央健保局將採併發症/合併症結合申報的診斷關係群制度作為支付標 準，不同的併發症/合併症醫療費用之給付將不同。目前醫療院所受限於自動 化審核系統之功能，必須以人工方式逐一審核健保申報資料的次診斷與病摘， 再將併發症/合併症編碼完整的登錄至申報資料。然而，從大量資料中找出併 發症/合併症是一項勞力與知識密集的工作，且容易遺漏。因此，本研究針對全膝關節置換術（Total Knee Replacement, TKR）提出一個電腦化的併發症/合 併症篩選程式，以提升該工作之準確性與效率。研究顯示，應用該程式從 219 位個案中找出11位疑似併發症/合併症個案之結果與疾病分類專家逐一檢視每 本病歷後之結果相同。本研究成果不但可支援醫院內部 TKR 併發症/合併症之 醫療照護品質評估外，也可提供送交申報資料前之先行稽核，以彌補應申報而 未申報之收益損失。

The Bureau of National Health Insurance is going to implement a new payment mechanism which integrates complication/comorbidity with diagnosis related group system. Different complication/comorbidity cases will receive different payment rate. Due to the function limitations of the current screening program, hospitals have to identify complication/comorbidity cases from the discharge abstract manually. However, performing this work from large amount of discharge abstracts manually is a labor and knowledge intensive work and easy to make mistake. This paper presents a complication/comorbidity screen program (CSP) for total knee replacement (TKR) to perform this work electronically. Two hundreds and nineteen patient records are used to test the feasibility and validity of the program. The CSP provides the same results as those from the chart review by health care professionals. With this program, the hospital can identify TKR complication/comorbidity cases to enhance the health care quality easily. In addition, it can help hospitals audit the TKR complication/comorbidity data prior to declaring the data to the Bureau of National Health Insurance to prevent the payment loss.

台灣實施全民健保至今，財務狀況不斷惡化，為了確保醫療品質，其支付制度從論量計酬、論病例計酬走到總量支付制度。在2006年1月更要實施診斷關係群(Diagnosis Related Groups, DRG)與併發症/合併症結合申報制度，其目的是為了分析醫院的服務量，衡量病患耗用醫療資源的數量及程度，以期能有利於醫院的管理規劃與審查，以便精確的分配醫療資源。 DRG併發症/合併症結合申報制度，對於不同的併發症/合併症給予不同的DRG碼，並給付不同的醫療費用。所以醫療院所的疾病分析師必須逐一核對病歷的併發症/合併症資料是否確實紀錄在申報資料上，稍有疏失就可能被健保局核減醫療費用，或是申報到醫療費用較低的DRG上。但這項工作是勞力及知識密集的工作，對於上萬種疾病類別，若非具備良好的基礎醫學背景，熟悉醫用術語及疾病分類規則，否則很難做出正確的編碼。此外，以人工作業的方式審核大量病歷有其實際的困難。申報資料的審查除了醫療費用給付之外，也可以作為醫療品質的評估指標。許多探討論病例計酬制度的研究指出，併發症/合併症的產生以及院內感染情形是醫療品質的重要構面。國外不少文獻也以併發症/合併症作為探討病人安全或醫療品質的重要參考指標。 全膝關節置換術在2000年花費全民健保總住院醫療費用980億的26.3億，高居第二位。因此，本研究針對全膝關節置換術申報資料，以專家座談會的方式彙集專家知識，建構一套電腦化的併發症/合併症篩選機制。應用該篩選機制可以將大量資料比對的動作自動化，並有效的篩選出有疑似併發症/合併症的診斷，降低疾病分析師紙本病歷審查的數量，而疾病分析師只針對少數有疑義的病歷詳細審查。由於疾病分析師只需要詳細審核少數有疑義的病歷，因此更能夠找出疾病疏漏的部分，進而提高醫療品質，再回饋給醫院的申報單位，而且病歷品質的提昇對於日後醫學研究也有正面的效益。除此之外，健保局也可以根據這些資訊詳實的了解醫療院所的醫療狀況與品質，對於健保給付制度的規劃與設計將更週延，進而達到人民、醫院與政府三贏的局面。